Disability World
Una revista electrónica, bi-mensual, sobre noticias y opiniones internacionales relacionadas al tema de la discapacidad Volumen No. 19 Junio-Agosto 2003


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Adaptación de la Rehabilitación Basada en la Comunidad para atender áreas de conflictos armadas

Por William Boyce, Escuela de Terapia de Rehabilitaciónm Grupo de Evaluación de Programas Sociales (School of Rehabilitation Therapy, Social Program Evaluation Group, Queen's University, Kingston, Canadá)

Resumen
Los conflictos armados y la conmoción civil han afectado a más de 40 países en la década pasada. La mayoría de estos conflictos se dan en los países pobres y las principales víctimas provienen de las familias pobres y los grupos vulnerables, donde se incluyen las personas con discapacidad. Este artículo discute cómo los principios de Rehabilitación Basada en la Comunidad se pueden usar en las áreas donde hay conflictos y los retos al tratar de hacerlo.

Introducción
Los conflictos armados y la conmoción civil han afectado a más de 40 países en la década pasada. La mayoría de estos conflictos se dan en los países pobres y las principales víctimas provienen de las familias pobres y los grupos vulnerables como las mujeres, los niños, las personas con discapacidad y los ciudadanos de la tercera edad.

En 1990, la UNICEF calculó que 22 millones de personas habían muerto en 150 conflictos armados ocurridos desde la Segunda Guerra Mundial. Por cada niño asesinado en una guerra, quedan tres con alguna discapacidad, resultando con ello que hayan 14 millones de niñas y niños con discapacidad física o trauma psicológico solo durante la década de 1980 (1).

Las minas antipersonales presentan un problema particularmente complejo para quienes se interesan en la discapacidad y en la rehabilitación. Además de las restricciones que imponen las minas antipersonales al transporte, a la agricultura y al acceso al agua, las muertes y las lesiones, son frecuentes en las sociedades donde se han experimentado estos conflictos.

Por ejemplo, en Angola, de 1980 a 1988, el 10% de la población ha muerto o quedó mutilada por las minas antipersonales. La mitad de las 50.000 personas amputadas angoleñas, son mujeres y niños. En Nicaragua, de 1983 a 1986, el 10% de las admisiones hospitalarias estaban relacionadas con lesiones de guerra. En Mozambique se estima que 8.000 personas han sido amputadas debido a las minas anti personales, mientras que la mayor proporción de estas lesiones está en Camboya, donde hay 1 persona amputada por cada 240 (2).

Las lesiones causadas por las minas antipersonales tienen efectos en varios niveles: deficiencias, discapacidades y minusvalías. Las deficiencias causadas por las minas antipersonales causan efectos en todo el sistema corporal y usualmente son las características más obvias y fáciles de medir. Aquí entran las amputaciones, las lesiones de la columna vertebral, la ceguera y las quemaduras. Las discapacidades causadas por las minas son: pérdida de las habilidades que son propias de una persona de una edad particular o etapa del desarrollo, por ejemplo, problemas con el cuidado personal, la habilidad de poder caminar a la escuela o realizar trabajos. Las minusvalías causadas por las minas antipersonales son en realidad las deficiencias de una sociedad para aceptar y crear adaptaciones para las personas con discapacidad. Estas minusvalías incluyen los problemas de ganarse la vida, la accesibilidad física, el estigma social y el aislamiento.

En las áreas de conflicto armado, las condiciones políticas inestables, la politización de las agencias de servicios y la falta de dirigencia, crean desconfianza y tensiones que reducen las oportunidades de la planeación estratégica y la coordinación en la rehabilitación. Finalmente, la falta de una evaluación y un seguimiento oportunos impiden que se pueda obtener información adecuadamente y entonces aparecen problemas "divergentes" que parecen no tener solución.

La respuesta de la Rehabilitación Basada en la Comunidad
En 1989, el Programa de Apoyo Técnico de Rehabilitación Internacional y de UNICEF, realizó un estudio de las necesidades de rehabilitación física de las y los niños y las mujeres víctimas de las guerras en Angola, Mozambique, El Salvador, Nicaragua y los refugiados afganos en Pakistán (3). El informe describe cómo la guerra causa discapacidad, discute la magnitud del problema y enfoca la atención a ciertas áreas específicas (evaluación de las necesidades, la falta de personal capacitado, los conceptos culturalmente incorrectos de la discapacidad y la falta de una participación con igualdad de derechos de las personas con discapacidad).

Las recomendaciones promueven la Rehabilitación Basada en la Comunidad, la investigación y la prevención de las causas de la discapacidad, mayor atención a las mujeres y niños, así como atender las necesidades de las personas con discapacidades mentales y, sobre todo, la inclusión de los temas de discapacidad dentro de los programas de cooperación internacional.

En todos los países, en desarrollo y desarrollados, Rehabilitación Basada en la Comunidad representa una respuesta ante la necesidad de ofrecer servicios de rehabilitación adecuados para una mayor población de personas con discapacidad. Muchos factores han estimulado la "orientación comunitaria" de la rehabilitación, haciendo cierto paralelo con la "perspectiva de atención primaria" elaborada en la medicina. Estos factores incluyen: Los costos crecientes en la atención de la salud, la desigualdad en la distribución de los recursos, las limitaciones en el personal capacitado en rehabilitación, la concienciación de las personas con discapacidad y sus familias, las nuevas demandas que se le están exigiendo a los sistemas de atención de la salud y a los sistemas sociales, los nuevos conceptos acerca de la relativa importancia de la tecnología de punta y la institucionalización, frente a nuevas concepciones comunitarias más participativas e incluso más críticas acerca de cuáles son los determinantes de la salud.

Aunque estos factores son comunes en muchos países, en los países en desarrollo, la Rehabilitación Basada en la Comunidad se usa para llegar a grandes cantidades de personas con discapacidad, que tienen pocas o ninguna posibilidad de rehabilitación. Sólo de 1 a 3% por ciento de las personas con discapacidad que viven en los países en desarrollo y que necesitan servicios de rehabilitación, recibe estos servicios, los cuales casi no existen en las áreas rurales (4, 5).

Hay mucha discusión acerca de cuáles son los principios de la Rehabilitación Basada en la Comunidad. El Comité de Expertos en Rehabilitación de la Organización Mundial de la Salud, contra la prestación de estos servicios con una institución, que trabaja en la comunidad y que se puede extender con servicios comunitarios (6). En la Rehabilitación Basada en la Comunidad, hay un gran intercambio de conocimientos acerca de la discapacidad y las destrezas en rehabilitación para las personas con discapacidad, las familias y los miembros de la comunidad. Todos estos recursos se han "democratizado" (7), ya están al alcance de todos.

Helander (7) enfatiza que, los principios fundamentales de la Rehabilitación Basada en la Comunidad son: La igualdad, la justicia social, la solidaridad, la integración y las dignidad para las personas con discapacidad. La Rehabilitación Basada en la Comunidad es una estrategia para mejorar la prestación de los servicios, para ofrecer oportunidades igualitarias y para promover y proteger los derechos de las personas con discapacidad: "Necesita la participación completa y coordinada de todos los niveles de intervención educativa, salud, legislación, social y vocacional, porque se busca el fortalecimiento de las personas con discapacidad. Su meta es lograr un cambio, desarrollar un sistema que pueda llegar a donde está la gente que tiene la necesidad. Esto incluye la educación para las autoridades de gobierno y la comunidad, usando los recursos existentes de manera realista y sostenible."

Por su parte David Werner (8) propone dos metas para la Rehabilitación Basada en la Comunidad:

1. Crear una situación que le permita a cada persona con discapacidad una vida lo más satisfactoria, auto suficiente y plena que sea posible y en cercana relación con los demás.

2. Ayudar a otras personas (las familias, vecinos, niñas y niños de la escuela, y todo los miembros de la comunidad) a aceptar, respetar y colaborar (sólo donde sea necesario) con las personas con discapacidad, las cuales deben tener igualdad de oportunidades para participar en su comunidad y asumir sus responsabilidades.

David Werner enfatiza la importancia de que las personas con discapacidad sean dirigentes y trabajadoras en su propio proceso de rehabilitación, que obtengan también un trabajo significativo y tengan acceso a los recursos de sus comunidades. El Programa de Apoyo Técnico de Rehabilitación Internacional y UNICEF (9) defienden el concepto de autodeterminación de las personas con discapacidad como parte del desarrollo comunal. Son ellas las que deben asumir el control de su propio destino y su propio sitio dentro de esa comunidad.

Se ha dicho que la Rehabilitación Basada en la Comunidad no tiene un mapa. Es cierto, lo que tiene es una serie de principios para una metodología de acción comunitaria que se ajusta a las condiciones, necesidades y recursos de cada país, regiones y comunidades, a sus estructuras administrativas, económicas y culturales, distribución de su población y los recursos financieros y las posibilidades de su fuerza laboral. Cada una de estas condiciones deben orientar el proceso de rehabilitación, si es que se logra que sea realmente "basado en la comunidad". Pero, en el caso de los conflictos armados, es más difícil atender a todas las condiciones que se proponen en los principios. El conflicto armado crea nuevas y más urgentes condiciones y lamentablemente impide otras, lo que dificulta llevar a la práctica la Rehabilitación Basada en la Comunidad como proceso.

Un enfoque de Rehabilitación Basada en la Comunidad puede contribuir mucho con el tema de la discapacidad en situaciones de conflicto armado, pero todo puede fracasar si no se incluyen los principios relacionados con el reestablecimiento de la paz. Es importante estudiar los casos como los de Palestina, Bosnia, Afganistán, Sri Lanka, y América Central, donde la Rehabilitación Basada en la Comunidad todavía está contribuyendo mucho.

Adaptaciones a la Rehabilitación Basada en la Comunidad en las áreas de conflicto armado
En general, la Rehabilitación Basada en la Comunidad significa usar los recursos de la comunidad, lograr la participación de las personas con discapacidad en la planeación y educación del personal de rehabilitación, el enfoque de los temas psicológicos y sociales, la realidad económica, las actitudes públicas y la inclusión educativa, además de las usuales terapias, ayudad técnicas y servicios de apoyo en el hogar y la comunidad. Por ejemplo, en Bosnia, donde había una amplia infraestructura de rehabilitación antes de la guerra, la meta fue reorientar todo el sistema para incluir los componentes de la Rehabilitación Basada en la Comunidad. En Afganistán, donde casi no existía infraestructura para la rehabilitación antes de la invasión soviética y muy poco interés en la rehabilitación por parte de los gobiernos sucesivos, el objetivo ha sido desarrollar personal capacitado y motivado en todo el país.(10)

Los programas de Rehabilitación Basada en la Comunidad en áreas de conflictos armados usualmente buscan reforzar la capacidad de las instituciones y las agencias de la comunidad, para que puedan trabajar con otras agencias en el campo de las emergencias y la reconstrucción, porque quizá sean estas las únicas entidades que están en operación cuando hay problemas de violencia en un país.

Los programas de Rehabilitación Basada en la Comunidad usualmente se enfocan en: servicios clínicos en áreas remotas, capacitación del personal, promoción de las organizaciones de personas con discapacidad, planeación, administración, coordinación y tecnología apropiada. Pero, cuando hay conflictos armados, hay que mostrar más flexibilidad y contribuir al proceso de reestablecer la paz (11).

Promoción de actitudes y prácticas positivas en la comunidad hacia y con las personas con discapacidad
La Rehabilitación Basada en la Comunidad también incluye una fuerte labor en combatir las actitudes negativas y los estereotipos contra las personas con discapacidad, incluso empleando a otras personas con discapacidad con roles positivos. En las áreas de conflicto, como en Afganistán y Sri Lanka, la Rehabilitación Basada en la Comunidad facilita la inclusión de los refugiados y huérfanos con discapacidad a la escuela. En Palestina, al personal de salud y de desarrollo social se le educa para responder con prioridad a las víctimas de la Intifada. Esto ayuda a reducir las diferencias entre los combatientes y las víctimas civiles (12).

Fortalecimiento de las personas con discapacidad y su inclusión en la sociedad
Una de las principales estrategias de la Rehabilitación Basada en la Comunidad es el fortalecimiento de las organizaciones de personas con discapacidad, particularmente en las que hay dirigentes políticamente dinámicos. En Camboya, Afganistán, Mozambique y Líbano, la Organización Mundial de Personas con Discapacidad mantiene lazos de consulta con organizaciones nacionales, para mejorar sus programas de auto ayuda y defensa de los derechos de las personas con discapacidad. Se organizan reuniones con estos dirigentes y las autoridades para trabajar en metas comunes. Se usa a las mismas personas con discapacidad como los mejores agentes de cambio. En Palestina, la inclusión de personas con discapacidad en puestos públicos se ha convertido en un símbolo de igualdad. En Afganistán, ya hay personas con discapacidad participando en la planeación y ya se celebra el 3 de diciembre, Día Internacional de las Personas con Discapacidad.

La transferencia de conocimiento para promover las destrezas de auto ayuda
Otro de los principios importantes de la Rehabilitación Basada en la Comunidad es la transferencia de conocimientos. La capacitación básica para áreas de conflicto incluye las condiciones neuro músculo esqueléticas, como lesiones en la cabeza, fracturas múltiples, lesiones de los nervios periféricos causada por proyectiles, amputaciones traumáticas por minas antipersonales y las torturas. En Sri Lanka, la capacitación que reciben los miembros de la milicia Sinhalese y los grupos Tamiles, familiarizan a ambos bandos con las consecuencias de la violencia que causan y les ofrecen otra alternativa de expresarse creativamente.

Desarrollando servicios de rehabilitación, recursos basados en las necesidades identificadas por las personas con discapacidad
El desarrollo de los servicios también incluye realizar estudios para determinar cuáles y en cuánta gente se está presentando la discapacidad. En las áreas de conflicto armado las necesidades obligan a intervenir con mucha prontitud y la verdadera magnitud del conflicto, su drama humano, tarda más en ser evaluado y mucho más en ser completamente atendido. Los métodos de evaluación rápida de la comunidad y las evaluaciones de discapacidad física y de trauma psicológico y social, se han diseñado para responder a situaciones donde el factor tiempo es vital. (12).

Labores de toma de decisiones en la comunidad, la puesta en práctica de las decisiones y la rendición de cuentas
La participación de la comunidad es rutinaria en la Rehabilitación Basada en la Comunidad. Sin embargo, durante y después de los conflictos armados las comunidades y muchas veces las mismas familias, están divididas. En Sri Lanka, como en otras zonas de conflicto armado, hubo que reubicar servicios y recursos, hacer reconstrucción comunitaria y hacerlo todo con mucho cuidado de no herir los sentimientos de las personas, particularmente en aspectos como lo étnico, lo religioso y lo cultural.

Modelo de alianzas y de colaboración entre personas con discapacidad, sus familias, la comunidad y el personal de rehabilitación
La acción conjunta, las alianzas y el unir esfuerzos, son el componente esencial de la Rehabilitación Basada en la Comunidad. Es el fundamento de nuestros módulos de capacitación a los trabajadores locales en rehabilitación "Capacitando capacitadores". En países del sur de África, se han celebrado seminarios de capacitación con antiguos adversarios políticos. Hemos probado que el trabajo en una causa común une a todas las personas, multiplica todo los recursos y es bueno para la gente. Por ejemplo, cuando se inician las actividades deportivas y de intercambio, también se manifiestan las posibilidades de la reconciliación.

Desarrollo de la tecnología en rehabilitación y el uso de destrezas locales
La Rehabilitación Basada en la Comunidad propone un desarrollo de tecnología local y sostenible, que se use los recursos de la comunidad. En el caso de los conflictos armados, como sucedió en Nicaragua, muchos de los desmovilizados era gente con conocimientos y se les organizó para producir equipo para la rehabilitación de heridos y otros desmovilizados como ellos. Esto enfoque dignifica a la comunidad y propicia el desarrollo económico. En Angola, las destrezas que compartían las personas desmovilizadas y los refugiados, luego les ayudó integrarse a sus hogares.

Cooperación con y referencias a una red de coordinación con las instituciones, las y los profesionales y las fuentes de apoyo técnico
La Rehabilitación Basada en la Comunidad motiva los sistemas de referencia y la coordinación. Un esfuerzo importante se rescata cuando se le da seguimiento a las reuniones y a los congresos nacionales e internacionales. Esta coordinación es fundamental en áreas como en América Central donde todavía hay focos de inestabilidad y conflicto. El propósito es la pronta atención de necesidades, tanto de las personas con discapacidad que ya existían antes de los conflictos armados, como de los excombatientes que ahora son personas con discapacidad que necesitan servicios de salud, pero también acceso al empleo y trabajo cercano al que hacía antes. Las y los planificadores no deben olvidar que hay que mantener un nexo entre la discapacidad adquirida debido al conflicto, la realidad educativa y las necesidades y posibilidades de empleo de los heridos, las y los excombatientes, las y los desmovilizados y las y los refugiados.

Conclusiones
Hay dos temas que la Rehabilitación Basada en la Comunidad debe considerar ante los conflictos armados.

Primero, la mayoría de estos programas dependen de las mujeres como trabajadoras, voluntarias y las cabezas de las familias. Un 80 % de las personas encargadas de cuidar a las personas con discapacidad y a los heridos son mujeres (13). Debemos apoyar estrategias donde se mejore la calidad de vida de estas mujeres, que trabaje sí, pero que su contribución no sea motivo de otro sacrificio o estancamiento.

Segundo, el problema de grandes números de excombatientes, generalmente hombres jóvenes, debe ser atendido por la Rehabilitación Basada en la Comunidad. Este es el saldo pendiente que deja la violencia en la sociedad. Hay programas de desmovilización y de reintegración. Debemos asegurar que se incluya en las necesidades cambiantes de estas personas, las ayudas técnicas, los sistemas de referencia, actividades de la vida diaria, y los apoyos de otras personas, la capacitación vocacional, la generación de ingresos y el desarrollo de capacidad como dirigentes. Todo esto es necesario para evitar que se generen situaciones de tensión en los hogares que también fueron víctimas colectivas de la violencia social y es una obligación de la sociedad, que una vez le pidió su vida al combatiente.

Los beneficios de la Rehabilitación Basada en la Comunidad en las áreas de conflicto, no sólo abarcan las necesidades de las personas con discapacidad, como grupo muy vulnerable, sino: Facilita el trabajo con otros grupos, desarrolla enfoque multi sectoriales a los problemas que requieren interacción y negociación continuas y va proponiendo bases para reformas de salud y sociales para desarrollar después de los conflictos armados.

Referencias:

  1. UNICEF. The State of the World's Children 1990. New York: Oxford University Press, p.3, 1991.
  2. Roberts S, Williams J. The Enduring Legacy of Landmines. Washington D.C.: Vietnam Veterans of America Foundation, 1995.
  3. Rehabilitation International/UNICEF. Effects of Armed conflict on Women and Children: Relief and Rehabilitation in War Situations. One in Ten, 10 (2-3), 1991.
  4. Helander E, Mendis P, Nelson G, Goerdt A. Training in the Community for People with Disabilities. Geneva: World Health Organisation, 1989.
  5. World Health Organisation Expert Committee on Disability Prevention and Rehabilitation. Disability prevention and rehabilitation. WHO Technical Report Series, 668, Geneva: World Health Organisation, pp.7-37, 1981.
  6. Helander, E. Prejudice and Dignity: An Introduction to Community Based Rehabilitation. New York: United Nations Development Programme, Division for Global and Interregional Programmes, 1992.
  7. Werner D. Disabled Village Children. Palo Alto, California: The Hesperian Foundation, p.14, 1987.
  8. Rehabilitation International/UNICEF (1989-90). Community-Based Rehabilitation: A Ten Year Review. One in Ten, 8 (1-4)/9 (1-2).
  9. Coleridge P. Disability and culture. Chapter in press
  10. Boyce W, Ballantyne S. Community based rehabilitation in areas of armed conflict. Presented at the 8th World Congress of the International Rehabilitation Medicine Association, pp. 65-69, 1997.
  11. Ballantyne S. Community Based Rehabilitation Under Conditions of Political Violence: A Palestinian Case Study. MSc thesis, Kingston, Queen's University, 1999.
  12. Boyce W, Weera S. Issues of disability assessment in ware zones. In, B.Holzer, A. Vreede and G. Weigt (Eds) Disability in Different Cultures - Reflections on Local Concepts, Bielefeld: Transcript-verlag, 1999.
  13. Eade D, Williams, S. The Oxfam Handbook of Development and Relief. London: Oxfam Publishing, 1995.

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