患者门户让残障患者失望——美国前8大EHR关联门户审计报告

患者门户是现代美国医疗体系的前门，而对于最需要它的人来说，这扇门是锁着的。我们对美国电子健康档案（EHR）供应商中服务诊所、医院和门诊网络份额最大的八家厂商的患者端门户进行了审计——Epic MyChart、Oracle Health（原Cerner）、Allscripts、athenahealth、NextGen、eClinicalWorks、Practice Fusion和Greenway——依据WCAG 2.1 AA级和HHS民权办公室于2024年5月9日（89 FR 40066）发布的第504条最终规则进行评估。在约240个门户页面和五项核心诊疗任务中，自动化审计平均通过率为61%，屏幕阅读器用户的人工验证任务完成率中位数为54%，表现最差的门户有三项（共五项）核心流程完全失败。2024年5月的规则适用于任何由HHS联邦财政援助受助方运营的门户——由于医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）几乎覆盖全国每家诊所、医院和门诊机构，这意味着本报告中的几乎每个门户都在适用范围之内。

01 · 我们如何审计八个门户

本次审计涵盖了美国按医院和门诊诊所数量合计计算装机量最大的八家EHR供应商运营的患者端门户：Epic MyChart、Oracle Health（原Cerner患者门户，2022年Oracle收购后更名）、Allscripts FollowMyHealth、athenahealth athenaPatient、NextGen患者门户、eClinicalWorks healow、Practice Fusion Patient Fusion和Greenway Health MyHealthRecord。这些供应商共同承载了全国几乎每家参与医疗保险和医疗补助的诊所的患者门户体验。

对于每个门户，我们进行了两项并行工作。第一项是跨每个品牌30个高流量页面的WCAG 2.1 AA级自动化扫描——着陆页、登录、仪表板、化验结果索引、单个化验结果页面、处方列表、续药流程、预约列表、预约预订、视频就诊候诊室、视频就诊通话中、消息收件箱、消息撰写、文件上传页面以及部分健康教育内容页面。我们在无头Chrome中使用axe-core 4.10加Lighthouse 12，记录每页的规则通过率以及每个WCAG成功准则的唯一违规数量。

第二项是针对五项核心诊疗流程的人工任务完成测试。每项任务在三种辅助技术组合下各尝试三次——NVDA 2024.4配Firefox 124、JAWS 2025配Edge 124，以及iOS 17.4上的VoiceOver配Safari——由熟悉各技术组合的审计员操作。任务被计为”完成”的条件是：审计员在至少两次（共三次）尝试中在无视力干预的情况下达到成功状态。五项任务之所以选择，是因为它们涵盖了患者在门户上实际要做的事情：查看化验结果；续药一个有效处方；加入已预约的视频就诊；向消息线程上传文件或照片；以及改约即将到来的现场预约。

02 · 门户排名一览

八个门户的表现并不均等。两个——Epic MyChart和athenaPatient——超过了70%的自动化审计门槛，并在大多数辅助技术组合下完成五项人工任务流程中的四项。三个处于中间梯队。三个——Practice Fusion、Greenway和NextGen——处于末位，自动化通过率低于55%，且各自至少有两项核心流程失败。这一规律在自动化和人工两项工作中保持一致：扫描结果好的门户，测试结果也好；扫描结果差的门户，测试结果比扫描数字单独预测的还要差。

排名刻意以自动化通过率作为可见变量，因为这是报告中可重复性最强的数字——另一位审计员使用axe-core 4.10对同样30个页面运行扫描，应该能在上述数字的几个百分点以内得出结论。人工任务完成率的噪音更大（审计员熟悉程度、辅助技术版本漂移、偶发的服务器端错误），但与自动化扫描的相关性很强：自动化规则失败率达40%的门户，人工任务失败比例也将相当可观，因为同样的底层问题（表单控件缺少标签、未通告的加载状态、模态对话框中的焦点陷阱）同时驱动两者。

报告中没有任何门户达到80%。八家中表现最好的仍有约五分之一的WCAG 2.1 AA规则失败——而表现最差的则超过一半失败。

03 · 五项核心诊疗流程

自动化规则通过率在页面层面很有用，但患者访问门户不是为了阅读页面——而是为了完成任务。以下五项任务涵盖了患者门户存在的核心功能，每项任务都针对八个门户中每一个的三种辅助技术组合进行了人工测试。

化验结果查看是完成率最高的任务，因为它最接近纯文档领域——页面是一张表格，表格单元格包含文字，大多数门户在以编程方式将行标题与数据单元格关联起来方面做得至少还可以。确实发生的失败集中在：提交后失去焦点的日期范围筛选器、以不可访问的扫描图片形式呈现的PDF化验结果文件，以及以仅有视觉信息呈现且无等效文字替代的趋势图组件。第504条规则引用的WCAG成功准则SC 1.1.1（非文字内容）、1.3.1（信息与关系）和1.4.5（文字图片）涵盖了所有三种失败模式。

续药在结构上比看起来要简单——它是一个带有几个单选按钮、一个药房选择器和一个提交按钮的表单——但完成率却只有58%。主要失败原因是药房选择器和”首选取药时间”字段上缺少或在程序上不正确的表单标签，通常还伴随着一个未实现ARIA组合框语义的自定义组合框控件。SC 1.3.1（信息与关系）、SC 3.3.2（标签或说明）和SC 4.1.2（名称、角色、值）在违规日志中被反复引用。

文件上传——上传保险卡照片、另一家诊所的医嘱，或向消息线程发送伤口照片——是自动化指标与人工结果差异最大的地方。大多数门户的上传器使用自定义拖放组件，该组件在原则上可以用键盘操作，但不通告其状态或进度。设法调出文件选择器的屏幕阅读器用户往往无法判断上传是否成功，因为成功状态以未通告的视觉提示toast形式呈现。SC 4.1.3（状态消息）和SC 2.1.1（键盘）是主要违规项。

改约预约在中间位置完成率为67%，因为大多数门户的日历组件对屏幕阅读器不可访问，但通过用户必须自行找到的”列表视图”替代方案可以恢复。当列表视图可以访问时，任务成功；当它被隐藏在未通告的切换按钮后面，或在移动端不可用时，任务失败。失败是可发现性问题，而非核心能力问题。

视频就诊加入是本报告中表现最差的任务——33%完成率，24次尝试中8次成功。下一节专门讨论这一问题。

04 · 视频就诊：最持续失败的界面

在五项核心流程中，视频就诊加入流程是在最多门户上最持续击败辅助技术用户的流程。八个门户中有七个至少在一种辅助技术组合下加入流程失败；三个在全部三种组合下均失败。失败模式集中在三种反复出现的模式上：

• 入会前设备权限提示。当浏览器请求用户授予摄像头和麦克风访问权限时，该提示通常是门户无法控制的原生浏览器对话框。但在提示之前的候诊室页面——“点击继续以测试您的摄像头”——往往无法访问：没有文字等效内容的视频预览画面、没有程序化值的麦克风音量指示器、键盘可聚焦但未通告为按钮的字幕切换按钮。八个门户中有四个在至少一种辅助技术组合下在此步骤失败。
• 通话中界面。实际通话窗口是八个门户中六个在静音、开关摄像头、举手和结束通话控件上违反SC 4.1.2（名称、角色、值）的地方。自定义控件呈现为无标签按钮；在两个门户中，静音的唯一方式是一个在屏幕阅读器可见区域无处记录的键盘快捷键。八个门户中没有任何一个默认开启实时字幕，尽管SC 1.2.4（字幕，实时）是AA级标准，且第504条规则明确命名了它。
• 通话后焦点状态。当视频通话结束时，八个门户中有六个将键盘焦点留在了已关闭的通话模态窗口内，产生一个用户必须刷新页面才能逃脱的焦点陷阱。SC 2.1.2（无键盘陷阱）和SC 2.4.3（焦点顺序）是相关准则。这种行为在各供应商间的一致性表明，视频就诊组件挂载到门户外壳的方式存在共同的根本原因。

规则的措辞在此很重要，因为远程医疗视频就诊不再是外围功能——它们是受覆盖项目中的主要参与界面。CMS继续在整个2024年按同等标准报销Medicare远程医疗费用，并表示将为行为健康和符合条件的门诊服务继续保持2026年的同等标准。当联邦支付方为视频就诊付费，而联邦公民权利执法机构要求视频就诊必须对残障人士可访问且符合WCAG 2.1 AA时，一个在视频就诊界面上违反八项WCAG 2.1 AA视频相关成功准则中六项的门户，从表面上看就已不合规。

05 · 第504条规则的适用范围与例外

本次审计的法律框架是HHS民权办公室的第504条最终规则，于2024年5月9日发布于89 FR 40066，编入45 CFR第84部分子部分I。这是三十年来医疗领域最具影响力的联邦无障碍规则制定。规则的三个特征使其直接适用于本报告中的八个门户。

第一，规则适用于HHS联邦财政援助受助方。医疗保险和医疗补助服务中心通过Medicare A部分、Medicaid和儿童健康保险计划（CHIP）管理联邦财政援助。向Medicare计费或接受Medicaid的诊所、医院或门诊机构即是受助方。全国几乎每家普通急症医院都参与了Medicare；几乎每家为儿童提供服务的初级保健机构都参与了Medicaid或CHIP。范围条款的实际效果是，规则覆盖了本报告中每个门户的运营方。

第二，规则将WCAG 2.1 AA级确立为联邦技术标准。它未采用WCAG 2.0，未采用WCAG 2.2，也未采用模糊的”实质上等同的访问”标准。命名一个具有稳定成功准则词汇表的具体、可引用、外部维护的标准，是规则在操作层面最重要的特征。它将医疗无障碍诉讼中多年的”实质性合规”争论压缩为一个单一数字。

第三，规则的合规截止日期按受助方规模分阶段设定。员工人数达15人或以上的受助方须在2026年5月11日前合规——即在本报告的审计窗口内。规模较小的受助方有时间至2027年5月10日。本报告中的八家门户供应商本身不是受助方，但其客户是，且客户的义务延伸至门户体验：部署不合规门户的医院本身就是不合规的。

规则未做到的同样重要。它不直接约束EHR供应商本身——供应商不是HHS联邦财政援助受助方，规则约束的是受助方。供应商的风险敞口通过客户的合同要求传导。但合同要求正在到来：任何在2025至2026年签署新MyChart、Oracle Health或athenahealth合同的大型医院系统，都会在主协议中加入WCAG 2.1 AA语言，因为替代方案是签订一份让医院自身陷入不合规的合同。已经做好准备的供应商——Epic和athenahealth在报告中领先——比尚未准备好的供应商处于更有利的商业地位。

规则也不妨碍私人诉讼。无法在受第504条约束的门户上完成化验结果查询的残障患者，仍可依据ADA第三条（针对诊所公共场所界面）、《平价医疗法案》第1557条（针对联邦资助医疗项目界面）以及州残障法规（加州《Unruh法》、纽约《人权法》等）提起私人诉讼。第504条规则增加了一个联邦监管底线；它并不取代现有的诉讼途径。

06 · 合规门户的样子

审计并非一片悲观。八个门户中有两个——Epic MyChart和athenahealth athenaPatient——在大多数界面上接近合规基线，且其差距在规则的合规窗口内基本可以修复。三个——Allscripts FollowMyHealth、Oracle Health、eClinicalWorks healow——通过针对性整改有望达到合规。三个——NextGen、Greenway、Practice Fusion——需要做的工作实质上更多，以目前的进展轨迹，如果不作出迄今尚未公开承诺的努力，将无法在2026年5月截止日期前达标。

将合规门户与不合规门户区分开来的模式并没有什么特别之处。表单控件有以程序化方式与其输入关联的可见标签。自定义组件——组合框、日期选择器、文件上传器——实现了所需的ARIA语义。状态变化通过aria-live区域或状态角色节点通告。焦点顺序与阅读顺序匹配。模态对话框在打开时捕获焦点，关闭时正确返还焦点。视频通话中默认开启实时字幕，背后有公布的词错率目标。这些都不是新颖的工作——这是WCAG 2.1 AA基线，每家门户供应商自2018年起就有时间吸收。

07 · 2026年展望

三条线索定义了美国患者门户无障碍的未来一年。

• 2026年5月截止日期。员工人数达15人或以上的受助方须在2026年5月11日前使其网络内容和移动应用符合WCAG 2.1 AA级要求。这实质上覆盖了全国所有医院和所有有一定规模的参与Medicare的门诊机构。OCR已表示截止日期后将跟进执法，残障权利律师已在准备投诉模板。
• 供应商合同周期。EHR合同按三至七年周期运行。2025年和2026年签署的合同将决定本十年余下时间的门户体验，而签署这些合同的医院正在将WCAG 2.1 AA语言纳入主协议。吸收该语言而无需重新谈判的供应商将获得份额；抵制的供应商将失去份额。
• 与第1557条的交叉。《平价医疗法案》第1557条独立禁止联邦资助医疗项目基于残障的歧视。HHS于2024年5月与第504条规则同期发布了更新的第1557条最终规则，两者并行运作。在第504条基础上失败的门户同样面临第1557条投诉，其有独立的执法途径和救济手段。

贯穿始终的主线

患者门户是作为”更大地开放诊所大门”的数字等价物售卖给美国医疗体系的——2010年代有意义使用激励措施推动每家参与Medicare的机构在患者面前设置门户，而EHR供应商构建了提供这些门户的基础设施。审计显示，更大地开放大门只是部分事实：对于非残障患者，大门是开着的。对于残障患者——使用屏幕阅读器的、用键盘导航的、依赖字幕、放大或语音控制的——大门平均约有一半时间是开着的，在报告末位三个门户上则远低于这一比例。

2024年5月的第504条规则是三十年来医疗无障碍法律最大的单一转变，它设定了一个时钟。对于大型受助方，时钟走到2026年5月；对于较小的受助方，走到2027年5月。本报告中的八个门户在十二至二十四个月内需要弥合其现状与联邦法规现在要求之间的差距。两个接近合规。三个在可及范围之内。三个则不然。更多来自Disability World的报道：美国无障碍法律格局、2026年报道记录，以及联邦第508条标准——后者为技术基线提供参考。