Пациентските портали провалят пациентите с увреждания — одит на топ 8 свързани с EHR портала в САЩ

Пациентските портали са входната врата на съвременната здравна система в САЩ, а тази врата е заключена за хората, които най-много се нуждаят от нея. Одитирахме обърнатите към пациентите портали на осемте американски доставчика на електронни здравни досиета, които обслужват най-големия дял от клиниките, болниците и амбулаторните мрежи — Epic MyChart, Oracle Health (бивш Cerner), Allscripts, athenahealth, NextGen, eClinicalWorks, Practice Fusion и Greenway — спрямо WCAG 2.1 ниво AA и окончателното правило по Раздел 504 на Службата за граждански права на HHS, публикувано на 9 май 2024 г. (89 FR 40066). През прибл. 240 портални страници и пет основни потока за грижа средният процент на преминаване на автоматизиран одит беше 61 процента, медианният ръчно проверен процент на изпълнение на задачите за потребители на екранни четци беше 54 процента, а най-слабо представящият се портал се провали направо на три от петте основни потока. Правилото от май 2024 г. се прилага за всеки портал, опериран от получател на федерална финансова помощ от HHS — което, тъй като Medicare и Medicaid докосват на практика всяка клиника, болница и амбулаторна практика в страната, означава, че по същество всеки портал в това досие е в обхвата.

01 · Как одитирахме осем портала

Одитът обхвана обърнатите към пациентите портали, оперирани от осемте американски EHR доставчика с най-голяма инсталирана база, по комбиниран брой болници и амбулаторни клиники: Epic MyChart, Oracle Health (бившият пациентски портал на Cerner, ребрандиран след придобиването от Oracle през 2022 г.), Allscripts FollowMyHealth, athenahealth athenaPatient, NextGen Patient Portal, eClinicalWorks healow, Practice Fusion Patient Fusion и Greenway Health MyHealthRecord. Заедно тези доставчици хостват преживяването на пациентския портал за по същество всяка клиника в страната, участваща в Medicare и Medicaid.

За всеки портал проведохме две успоредни упражнения. Първото беше автоматизирано сканиране по WCAG 2.1 ниво AA през 30 страници с висок трафик на марка — начална страница, вход, табло, индекс на резултати от изследвания, страница на отделен резултат от изследване, списък с предписания, поток за повторно предписване, списък с часове, записване на час, чакалня за видеопреглед, видеопреглед по време на разговор, входяща кутия за съобщения, съставител на съобщения, страница за качване на документи и извадка от страници с образователно съдържание. Използвахме axe-core 4.10 в безглавия Chrome плюс Lighthouse 12 и записахме процента на преминаване на правила на страница и броя уникални нарушения по критерий за успех на WCAG.

Второто беше ръчен тест за изпълнение на задачи спрямо пет основни потока за грижа. Всяка задача беше опитвана три пъти на всеки от три помощно-технологични стека — NVDA 2024.4 с Firefox 124, JAWS 2025 с Edge 124 и VoiceOver на iOS 17.4 със Safari — от одитор, запознат с всеки стек. Една задача се броеше за „изпълнена“ само когато одиторът достигнеше състоянието на успех без намеса от зрящ човек в поне два от три опита. Петте задачи бяха избрани, защото обхващат това, което пациентите реално правят в порталите: преглед на резултат от изследване; повторно предписване на активно лекарство; включване в насрочен видеопреглед; качване на документ или снимка в нишка със съобщения; и пренасрочване на предстоящ присъствен час.

02 · Класацията на фирмите в една диаграма

Осемте портала не се представят еднакво. Два — Epic MyChart и athenaPatient — преминават прага от 70 процента на автоматизирания одит и изпълняват четири от пет ръчни потока на задачи под повечето стекове. Три са в средата на лентата. Три — Practice Fusion, Greenway и NextGen — са на дъното, с процент на автоматизирано преминаване под 55 процента и поне по два провалени основни потока всеки. Моделът е последователен в автоматизираното и ръчното упражнение: порталите, които се сканират добре, се тестват добре, а порталите, които се сканират зле, се тестват дори по-зле, отколкото само числата от сканирането биха предсказали.

Класацията умишлено използва процента на автоматизирано преминаване като видима променлива, защото това е най-възпроизводимото число в досието — друг одитор, който пусне axe-core 4.10 срещу същите 30 страници, би трябвало да се озове в рамките на няколко процентни пункта от горните цифри. Процентите на ръчно изпълнение на задачите са по-шумни (запознатост на одитора, разминаване във версиите на помощната технология, периодични грешки от страна на сървъра), но корелират силно с автоматизираното сканиране: портал, който се проваля на 40 процента от автоматизираните правила, ще се провали и на значителен дял от ръчните задачи, защото същите подлежащи проблеми (липсващи етикети на полета във форми, необявени състояния на зареждане, капани за фокуса в модални диалози) задвижват и двете.

Нито един портал в досието не достига 80 процента. Най-добрият от осемте все още се проваля на приблизително едно от пет правила на WCAG 2.1 AA — а най-лошият се проваля на повече от половината.

03 · Петте основни потока за грижа

Процентите на преминаване на автоматизирани правила са полезни на ниво страница, но пациентите не посещават порталите, за да четат страници — те ги посещават, за да изпълняват задачи. Петте задачи по-долу покриват по-голямата част от това, за което съществуват пациентските портали, и всяка беше тествана ръчно спрямо всеки от трите помощно-технологични стека за всеки от осемте портала.

Прегледът на резултати от изследвания е най-често изпълняваната задача, защото е най-близо до територията на обикновения документ — страницата е таблица, клетките на таблицата съдържат текст и повечето портали се справят поне адекватно с програмното свързване на заглавията на редовете с клетките с данни. Провалите, които все пак се случват, са концентрирани във филтрите за период от дати, които губят фокуса след подаване, в PDF документи с резултати, които се доставят като недостъпни сканирани изображения, и в джаджи с графики на тенденции, които представят само визуална информация без еквивалентна текстова алтернатива. Препратката на правилото по Раздел 504 към WCAG SC 1.1.1 (нетекстово съдържание), 1.3.1 (информация и взаимовръзки) и 1.4.5 (изображения на текст) покрива и трите режима на провал.

Повторното предписване на лекарства е структурно по-просто, отколкото изглежда — то е форма с няколко радиобутона, селектор на аптека и подаване — и въпреки това пада до 58 процента. Доминиращият провал е липсващи или програмно неправилни етикети на полетата на формата върху селектора на аптека и полето „предпочитан час за получаване“, често комбиниран с персонализирано комбинирано поле, което не реализира ARIA combobox семантика. SC 1.3.1 (информация и взаимовръзки), SC 3.3.2 (етикети или инструкции) и SC 4.1.2 (име, роля, стойност) се цитират многократно в дневника на нарушенията.

Качването на документи — качване на снимка на застрахователна карта, бележка от лекар от друга практика или снимка на рана в нишка със съобщения — е там, където автоматизираните метрики и ръчните резултати се разминават най-много. Качвачите на повечето портали използват персонализирана джаджа за плъзгане и пускане, която по принцип е управляема с клавиатура, но не обявява състоянието или напредъка си. Потребителите на екранни четци, които успяват да извикат избора на файл, често не могат да разберат дали качването е успяло, защото състоянието на успех се изобразява като визуален известителен балон, който не се обявява. SC 4.1.3 (съобщения за състояние) и SC 2.1.1 (клавиатура) са доминиращите нарушения.

Пренасрочването на часове е в средата на таблицата с 67 процента, защото джаджите-календари на повечето портали са недостъпни за екранни четци, но се възстановяват чрез алтернатива „изглед като списък“, която потребителят трябва да намери. Където изгледът като списък е достижим, задачата успява; където е заровен, скрит зад превключвател, който не се обявява, или недостъпен на мобилно устройство, задачата се проваля. Провалът е по откриваемост, не по основна способност.

Включването във видеопреглед е най-слабо представящата се задача в досието — 33 процента изпълнение, осем успеха от двадесет и четири опита. Следващият раздел е посветен на нея.

04 · Видеопрегледи: най-постоянно повредената повърхност

От петте основни потока последователността за включване във видеопреглед е тази, която най-постоянно побеждава потребителите на помощни технологии при най-много портали. Седем от осемте портала се провалиха на поне един помощно-технологичен стек на потока за включване; три се провалиха и на трите. Режимите на провал се групират в три повтарящи се модела:

• Подканата за разрешение за устройства преди включване. Когато браузърът поиска от потребителя да предостави достъп до камера и микрофон, подканата обикновено е нативен диалог на браузъра, върху който порталът няма контрол. Но страниците в чакалнята, които предхождат подканата — „кликни Продължи, за да тестваш камерата си“ — често са недостъпни: плочка за визуализация на видеото без текстов еквивалент, индикатор за силата на микрофона без програмна стойност, бутон за превключване на субтитри, който е фокусируем с клавиатура, но не се обявява като бутон. Четири от осемте портала се провалят на тази стъпка под поне един стек.
• Повърхността по време на разговор. Самият прозорец на разговора е там, където шест от осем портала се провалят на SC 4.1.2 (име, роля, стойност) за бутоните за заглушаване, включване на камера, вдигане на ръка и прекратяване на разговора. Персонализираните бутони се изобразяват като неетикетирани бутони; в два портала единственият начин за заглушаване е клавишна комбинация, документирана никъде видимо за екранен четец. Субтитрите на живо не са активирани по подразбиране в нито един от осемте портала, въпреки че SC 1.2.4 (субтитри, на живо) е критерий от ниво AA и правилото по Раздел 504 го назовава изрично.
• Състоянието на фокуса след разговора. Когато видеоразговор приключи, шест от осемте портала оставят фокуса на клавиатурата вътре в вече затворения модал на разговора, произвеждайки капан за фокуса, от който потребителят трябва да презареди страницата, за да избяга. SC 2.1.2 (без капан за клавиатурата) и SC 2.4.3 (ред на фокуса) са релевантните критерии. Поведението е достатъчно последователно между доставчиците, че да подсказва споделен първопричинен модел в начина, по който джаджата за видеопреглед се монтира в обвивката на портала.

Езикът на правилото има значение тук, защото телездравните видеопрегледи вече не са периферна функция — те са основна повърхност за участие в обхванатите програми. CMS продължи да възстановява телездравните разходи по Medicare на паритет през CY2024 г. и сигнализира продължаващ паритет до CY2026 г. за поведенческо здраве и квалифициращи амбулаторни услуги. Когато федералният платец плаща за видеопрегледи, а федералният орган за защита на гражданските права казва, че видеопрегледите трябва да са достъпни и използваеми от хора с увреждания на WCAG 2.1 AA, портал, чиято повърхност за видеопреглед се проваля на шест от осемте назовани критерия за успех на WCAG 2.1 AA, свързани с видео, е, по презумпция, в несъответствие.

05 · Правилото по Раздел 504, в обхвата и извън него

Правната рамка за този одит е окончателното правило по Раздел 504 на Службата за граждански права на HHS, публикувано на 9 май 2024 г. в 89 FR 40066, кодифицирано в 45 CFR част 84, подчаст I. То е най-значимото федерално нормотворчество за достъпност в здравеопазването от три десетилетия. Три характеристики на правилото го правят пряко приложимо към осемте портала в това досие.

Първо, правилото се прилага за получателите на федерална финансова помощ от HHS. Центровете за услуги по Medicare и Medicaid администрират федерална финансова помощ чрез Medicare част A, Medicaid и Програмата за здравно осигуряване на децата. Клиника, болница или амбулаторна практика, която фактурира на Medicare или приема Medicaid, е получател. По същество всяка обща болница за активно лечение в страната участва в Medicare; по същество всяка практика за първична грижа, която обслужва деца, участва в Medicaid или CHIP. Практическият ефект на клаузата за обхват е, че правилото достига до оператора на всеки портал в това досие.

Второ, правилото въвежда WCAG 2.1 ниво AA като федерален технически стандарт. То не приема WCAG 2.0, не приема WCAG 2.2 и не приема смътен стандарт за „по същество еквивалентен достъп“. Назоваването на конкретен, цитируем, поддържан външно стандарт със стабилен речник от критерии за успех е оперативно най-важната характеристика на правилото. То свежда години аргументи за „по същество съответствие“ в съдебните производства за достъпност в здравеопазването до едно-единствено число.

Трето, сроковете за съответствие на правилото са поетапни според размера на получателя. Получателите с 15 или повече служители трябва да се приведат в съответствие до 11 май 2026 г. — тоест в рамките на прозореца на одита на това досие. По-малките получатели имат срок до 10 май 2027 г. Осемте доставчика на портали в това досие сами по себе си не са получатели, но техните клиенти са, и задължението на клиента се пренася до преживяването на портала: болница, която внедрява несъответстващ портал, сама по себе си е в несъответствие.

Това, което правилото не прави, също има значение. То не обвързва пряко EHR доставчиците като такива — доставчиците не са получатели на федерална финансова помощ от HHS, а правилото обвързва получателите. Експозицията на доставчиците се пренася чрез договорните изисквания на техните клиенти. Но договорните изисквания идват: всяка голяма болнична система, подписваща нов договор за MyChart, Oracle Health или athenahealth през 2025–2026 г., поставя език с WCAG 2.1 AA в рамковото споразумение, защото алтернативата е да подпише договор, който поставя самата болница в несъответствие. Доставчиците, които вече са се подготвили — Epic и athenahealth водят в досието — са в по-силна търговска позиция от доставчиците, които не са.

Правилото също така не препятства частни съдебни производства. Пациент с увреждане, който не може да изпълни търсене на резултат от изследване на портал, обвързан от Раздел 504, все още има частно основание за иск по дял III от ADA (за повърхността на клиниката като място за обществено ползване), по Раздел 1557 от Закона за достъпни грижи (за повърхността на федерално финансирана здравна програма) и по щатски закони за уврежданията (Закона Unruh на Калифорния, Закона за човешките права на Ню Йорк и други). Правилото по Раздел 504 добавя федерален регулаторен праг; то не замества съществуващите пътища за съдебни производства.

06 · Как изглежда съответстващ портал

Одитът не е еднообразно мрачна картина. Два от осемте портала — Epic MyChart и athenahealth athenaPatient — се доближават до съответстваща базова линия на повечето повърхности, а пропуските, които имат, са до голяма степен поправими в прозореца за съответствие на правилото. Три от осемте — Allscripts FollowMyHealth, Oracle Health, eClinicalWorks healow — са на ударно разстояние от съответствието с фокусирано отстраняване на проблеми. Три — NextGen, Greenway, Practice Fusion — имат значително повече работа за вършене и при текущата траектория няма да преминат крайния срок май 2026 г. без ангажимент, който все още не са направили видимо.

Моделите, които разграничават съответстващите от несъответстващите портали, не са особено екзотични. Контролите на формите имат видими етикети, които са програмно свързани с входните им полета. Персонализираните джаджи — комбинирани полета, селектори на дати, качвачи на файлове — реализират ARIA семантиката, от която се нуждаят. Промените на състоянието се обявяват чрез aria-live региони или възли с роля за състояние. Редът на фокуса съответства на реда на четене. Модалните диалози улавят фокуса, докато са отворени, и го връщат правилно при затваряне. Субтитрите на живо са включени по подразбиране във видеоразговорите, а зад тях стои публикувана целева честота на грешки в думите. Нищо от това не е новаторска работа — това е базовата линия на WCAG 2.1 AA, която всеки доставчик на портали има от 2018 г. да усвои.

07 · Перспективи за 2026 г.

Три нишки определят предстоящата година за достъпността на пациентските портали в САЩ.

• Крайният срок май 2026 г. Получателите с 15 или повече служители трябва да приведат уеб съдържанието и мобилните си приложения в съответствие с WCAG 2.1 ниво AA до 11 май 2026 г. Това е по същество всяка болница и всяка амбулаторна практика със значим размер, участваща в Medicare, в страната. OCR сигнализира, че правоприлагане след крайния срок ще последва, а адвокатурата за правата на хората с увреждания вече подготвя шаблони за жалби.
• Договорният цикъл на доставчиците. EHR договорите вървят на цикли от три до седем години. Договорите, които се подписват през 2025 и 2026 г., ще определят преживяването на портала за останалата част от десетилетието, а болниците, които ги подписват, поставят език с WCAG 2.1 AA в рамковите споразумения. Доставчиците, които усвоят този език без предоговаряне, ще спечелят дял; доставчиците, които му се противопоставят, ще загубят дял.
• Пресечната точка с Раздел 1557. Раздел 1557 от Закона за достъпни грижи независимо забранява дискриминацията на основата на увреждане от федерално финансирани здравни програми. HHS издаде актуализирано окончателно правило по Раздел 1557 през май 2024 г. успоредно с правилото по Раздел 504, а двете действат паралелно. Портал, който се проваля на основания по Раздел 504, е изложен и на жалби по Раздел 1557, със собствените им пътища за правоприлагане и средства за защита.

Червената нишка

Пациентските портали бяха продадени на здравната система на САЩ като цифровия еквивалент на по-широкото отваряне на вратите на клиниката — стимулите за „смислено използване“ през 2010-те години тласнаха всяка практика, участваща в Medicare, да постави такъв пред пациентите си, а EHR доставчиците изградиха инфраструктурата, която ги достави. Това, което одитът показва, е, че по-широкото отваряне на вратите беше частична истина: за пациентите без увреждания вратите са отворени. За пациентите с увреждания — тези, които използват екранни четци, тези, които навигират с клавиатура, тези, които зависят от субтитри, увеличение или гласов контрол — вратите са отворени около половината от времето, средно, и значително по-малко при последните три портала в досието.

Правилото по Раздел 504 от май 2024 г. е най-голямата единична промяна в правото на достъпност в здравеопазването от три десетилетия и то навъртя часовник. Часовникът върви до май 2026 г. за големите получатели и до май 2027 г. за по-малките. Осемте портала в това досие имат между дванадесет и двадесет и четири месеца, за да затворят разликата между това къде се намират и това къде федералната регулация сега изисква да бъдат. Два са близо. Три са в обсег. Три не са. Прочетете повече от Disability World за пейзажа на правото на достъпност в САЩ, за отчета за отразяването за 2026 г. и за федералния стандарт Раздел 508, който информира техническата базова линия.