Достъпът до здравеопазване за жена с увреждане не е сборът от два отделни проблема. Той е една-единствена, междусекторна среща, в която сградата, оборудването, обучението на клинициста, архитектурата на съгласието и кодът за възстановяване на разходи трябва да се подредят — и в която липсата на което и да е от тях я тласка под стандарта на грижа, който получават жените без увреждания. Това е, което Конвенцията за правата на хората с увреждания (CRPD) и Конвенцията за премахване на всички форми на дискриминация по отношение на жените (CEDAW) описват, на различни езици, като едно и също право. И това е, което едно ежедневно клинично посещение — гинекологичният преглед, записването за пренатална грижа, прегледът на рецептите, формулярът за съгласие — продължава да разкрива като липсващо.
2026 г. е годината, в която това рамкиране се промени на договорно ниво. Надзорните комитети по CRPD и CEDAW издадоха първата си съвместна обща препоръка/общ коментар през октомври 2025 г. — относно вредните практики, пресичащи се с увреждането — и за първи път международната система за правата на човека започна да събира рутинни данни за разликата. Прочитът на останалата част от тази статия изисква едновременно държане на две идеи: правният под е уреден от две десетилетия, а жизненият под — този в клиниките — едва сега се измерва.
Какво означава „достъп“ в здравеопазването за жена с увреждане
„Достъпът“ в този контекст не е единична бариера, а съчетана. Приблизително един милиард жени и момичета живеят с увреждане по света — около една на всеки пет — а актуализацията на СЗО от 2024 г. на нейния Глобален доклад за здравното равенство за хората с увреждания документира, че те се сблъскват със здравеопазването по поне четири едновременни оси на затруднение: физически достъп до стаята и оборудването в нея; комуникационен достъп до въпросите и обясненията на клинициста; достъп по отношение на нагласите до клиницист, който се отнася към нея като към взимащата решенията за собственото си тяло; и структурен достъп до система, чиито инструменти за оценка на риска, пътища за скрининг и кодове за фактуриране не са били проектирани с нея наум.
Съчетаната разлика е това, което прави категорията „жена с увреждане“ аналитично различна от „жени“ или от „хора с увреждания“, разглеждани поотделно. Жените с увреждания съобщават за насилие от страна на интимен партньор с два до три пъти по-висока честота от жените без увреждания, според глобалните оценки на СЗО Violence Against Women и допълнителната справка на UN-Women от 2024 г. По-малко от 20% от държавите членки на СЗО включват дезагрегирани по увреждане показатели за достъпност в националния си мониторинг на качеството на майчиното здравеопазване, според одита на СЗО от 2024 г. на националните информационни системи за майчино здраве. Цифрите се изменят заедно, защото описват една и съща среща — жена, чието увреждане се третира като причина нейните свидетелски показания, нейната болка и нейното съгласие да тежат по-малко от тълкуването им от клинициста.
Договорният под: три члена, които най-сетне си говорят
Правото на жена с увреждане на здравеопазване е, на хартия, едно от по-добре формулираните права в международното право. Три члена вършат носещата работа.
Член 25 от CRPD изисква държавите страни да признаят правото на хората с увреждания на „ползване от най-високия достижим стандарт на здраве без дискриминация на основата на увреждане“ и уточнява, че това включва услуги „възможно най-близо до собствените общности на хората“.
Член 12 от CEDAW, датиращ от 1979 г., задължава държавите да премахнат дискриминацията срещу жените в областта на здравеопазването; Обща препоръка № 24 на Комитета (1999 г.) чете това задължение като обхващащо репродуктивното, психичното и професионалното здраве.
Член 6 от CRPD — единственият член в който и да е договор на ООН за правата на човека, адресиран конкретно до жените с увреждания — изисква държавите страни да предприемат „всички подходящи мерки за осигуряване на пълното развитие, напредък и овластяване на жените“ с увреждания.
Това, което се промени през 2025 г., е, че двата надзорни комитета спряха да четат тези членове паралелно и започнаха да ги четат заедно. Съвместната обща препоръка/общ коментар относно вредните практики, пресичащи се с увреждането, приета през октомври 2025 г. след тригодишен процес на изготвяне, назовава конкретни режими на провал: недоброволна стерилизация, принудителна контрацепция, отказ на правоспособност за вземане на решения за сексуалното и репродуктивното здраве и принудително психиатрично лечение на жени с интелектуални и психосоциални увреждания. Това е първият съвместен тълкувателен инструмент, който двата комитета са произвели. Резултатът на една държава по който и да е от двата договора сега формално се кръстосано препраща, когато другият комитет я преглежда.
Къде се проявява разликата
Съчетаната разлика се вижда най-ясно в пет конкретни клинични ситуации. Всяка е документирана достатъчно добре, че режимът на провал може да бъде назован, и всяка е достатъчно малка, че поправката е въпрос на обществена поръчка, обучение или закон, а не на клинична наука.
Инфраструктура за физически преглед: проблемът с кушетката за преглед
Най-измеримата разлика в здравеопазването на жените с увреждания е и най-основната: оборудването в стаята. Глобалният доклад за здравното равенство за хората с увреждания на СЗО от 2024 г. включва приложение за достъпа до оборудване, което проучи националните стандарти за обществени поръчки за клинично оборудване в 132 страни. Водещите му констатации са груби: по-малко от 30% от проучените страни имат национален стандарт за обществени поръчки, изискващ височинно регулируеми кушетки за преглед в първичните клиники; по-малко от 15% имат стандарт за регулируеми мамографски апарати, които приемат потребители на инвалидни колички без прехвърляне; а достъпните везни — оборудване, толкова просто, че отсъствието му е наистина трудно за обяснение — се изискват от стандарт за обществени поръчки в по-малко от 25%.
Низходящият ефект е, че жените с увреждания систематично получават по-малко от рутинната превантивна грижа, около която е изградена собствената стратегия на СЗО за незаразните болести. Последващите действия от 2023 г. към консултацията на NIH на САЩ Disability and Health Equity установиха, че жените, които използват инвалидни колички в САЩ, получават скрининг за рак на маточната шийка приблизително с две трети от честотата при жените без увреждания, а скрининг за рак на гърдата приблизително с три четвърти от честотата, като разликата е концентрирана в стъпките, изискващи физическо прехвърляне върху нерегулируема повърхност. Одитът на NHS England на програмата за скрининг на гърдата от 2024 г. достигна сходни заключения, което доведе до публикуването през 2025 г. на регистър на ниво обект на достъпното мамографско осигуряване.
Оборудването не е единствената бариера на физическия достъп, но е тази, която се поправя направо със стандарти за обществени поръчки и капиталов бюджет. Докладът на СЗО от 2024 г. заключи — необичайно директно за технически документ — че разликата „не е разлика в знанието, разлика в доказателствата или разлика в клиничните насоки. Тя е разлика в правилата за обществени поръчки.“
Майчина грижа: диференциалът, който никой не събира както трябва
Диференциалът на смъртността и заболеваемостта за жените с увреждания при бременност е документиран от две десетилетия и систематично одитиран от по-малко от пет. Поредицата за уврежданията на Lancet от 2022 г. публикува първия рецензиран глобален синтез: жените с увреждания се сблъскват с приблизително 2 до 4 пъти по-висок риск от тежка майчина заболеваемост в сравнение с жените без увреждания, като мултипликаторът е най-широк в страните с ниски и средни доходи и най-тесен — но все пак наличен — във високодоходните системи. Последващото проучване от 2024 г., фокусирано върху LMIC, идентифицира Непал и Южна Африка като страните с най-пълните дезагрегирани по увреждане набори от данни за майчиното здраве, като и двете показват нива на тежка заболеваемост приблизително двойни на националната база за майки с увреждания.
Високодоходните системи не са изключение. Финансиран от NIH анализ от 2024 г. на US National Inpatient Sample установи, че жените с документирани физически увреждания имат болничен процент на тежка майчина заболеваемост приблизително 80% по-висок от съответстващата кохорта без увреждания, а жените с интелектуални или свързани с развитието увреждания — приблизително 2,4 пъти по-висок. Проучването на MBRRACE-UK от 2023 г. за майчината смъртност препоръча за първи път системата формално да отбелязва статута на увреждане при записването за пренатална грижа — препоръка, която Кралският колеж на акушер-гинеколозите одобри в актуализацията на стандартите си от 2024 г.
Споделената диагноза в тези набори от данни е необичайно последователна. Специалистите по майчино здраве получават почти никакво структурирано обучение по акушерската грижа за жени с увреждания — прегледът на СЗО от 2024 г. на акушерските учебни програми в 41 страни установи, че съдържанието за уврежданията е средно под три часа за тригодишна програма. Инструментите за оценка на риска, използвани при записване за пренатална грижа, рядко включват специфични за уврежданията елементи. А рефлекторното допускане, че бременността на жена с увреждане е „високорискова“, насочва много жени към специализирана третична грижа ненужно, докато насочва други към рутинни пътища, които не се адаптират към действителните им нужди.
Единичната препоръка, която се повтаря във всяка насока за майчина грижа от 2024–26 г., адресираща увреждането — на СЗО, RCOG, ACOG, австралийските Pregnancy Care Guidelines — е да се попита самата жена с увреждане от какви улеснения се нуждае и този отговор да се запише в нейната документация. Съвместната препоръка на CEDAW и CRPD от 2025 г. го нарича „минималния процедурен под“ и отбелязва, че дори този под е неизпълнен в повечето проучени системи.
Принципът „попитай жената“
Информация за сексуалното и репродуктивното здраве: три документирани разлики
Достъпът до информация е по-тиха категория бариера от оборудването или смъртността, но записът от данни за нея вече е достатъчно обширен, че да назове три конкретни разлики в начина, по който клиничната и общественоздравната информация достига до жените с увреждания.
- Глухи жени и превенция на ХИВ/СПИН. Тематичната справка на UNAIDS от 2023 г. за уврежданията и ХИВ потвърди отново дългогодишна оценка: глухите жени в страните с ниски и средни доходи имат резултати за познание за ХИВ по стандартния инструмент за демографски и здравни проучвания приблизително 30–50% по-ниски от чуващите жени в същата страна. Разликата се движи от недостъпни здравно-образователни материали и от отсъствието на квалифициран превод на жестов език в услугите за сексуално здраве. Стратегическата актуализация на PEPFAR от 2024 г. отбеляза това като категория, която прегледите на нейните държавни програми сега ще наблюдават изрично.
- Жени с когнитивни увреждания и информирано съгласие. Заключителните наблюдения на Комитета по CRPD от 2018 г. насам многократно критикуват здравните системи, които третират наличието на интелектуално или психосоциално увреждане като презумпция срещу способността на жената да даде съгласие за собствената си гинекологична, контрацептивна или акушерска грижа. Глобалното картографиране на Inclusion International от 2024 г. установи, че по-малко от една четвърт от проучените страни са заменили заместващото вземане на решения в здравеопазването с модела на подпомогнато вземане на решения, който член 12 от CRPD изисква.
- Аутистични жени и гинекологична болка. Нарастваща клинична изследователска литература от 2022–25 г. — концентрирана в Обединеното кралство, Нидерландия и Австралия — документира систематично забавена диагноза на ендометриоза, аденомиоза и хронична тазова болка при аутистични жени, със забавяния, протичащи средно две до четири години по-дълго, отколкото при сравнителни кохорти без аутизъм. Механизмът е тълкувателен: комуникация на болка, която не съответства на очакваната от клинициста изява, се чува като преувеличение. Актуализацията на насоката на NICE за ендометриозата от 2025 г. цитира този корпус от работа изрично.
Стерилизация без съгласие
Недоброволната стерилизация на жени с интелектуални или психосоциални увреждания е въпросът, който Комитетът по CRPD е повдигал най-последователно в продължение на повече от десетилетие заключителни наблюдения. Той е и този, при който правото се е придвижило най-видимо през последните пет години — и най-неравномерно. Съвместната препоръка от 2025 г. изброява националните закони, които все още позволяват неспешна стерилизация на жени с интелектуални или психосоциални увреждания на основата на съгласие на настойник, съдебно или семейно съгласие, като „вредна практика“ по смисъла на Обща препоръка № 31 на CEDAW — обозначение, което задейства отчетни задължения по двата договора.
Предписване за психично здраве
На жените с увреждания — в целия диапазон от типове увреждания — се предписват психотропни медикаменти със съществено по-високи нива, отколкото на жените без увреждания, а дезагрегираните данни за резултатите, необходими за оценка дали това предписване е уместно, до голяма степен отсъстват. Програмата на Обединеното кралство за преглед на смъртността при затруднения в ученето (LeDeR) документира от 2017 г. насам устойчиво свръхпредписване на антипсихотици на жени със затруднения в ученето извън лицензираните им показания — моделът „STOMP“. Health at a Glance на ОИСР от 2024 г. включи за първи път дезагрегиран по увреждане показател за предписване за психично здраве, който показа сходен модел на свръхпредписване в 14 от 22-те страни от ОИСР, които подадоха дезагрегирани данни.
Съвместната препоръка на CEDAW и CRPD от 2025 г. третира принудителното психиатрично лечение — недоброволно медикиране, физическо ограничаване и изолация — като вредна практика, когато се прилага непропорционално към жени с психосоциални увреждания. Комитетът по CRPD е по-категоричен от CEDAW по този въпрос от близо десетилетие; съвместната препоръка внася рамката за вредните практики на Комитета по CEDAW, с нейното по-силно отчетно задължение, в същото аналитично пространство.
Национални реформи през 2024–26 г.
Правната архитектура около стерилизацията и подпомогнатото вземане на решения се придвижи в отчетливи национални модели от 2020 г. насам. Три национални случая ограждат диапазона на това, което в момента е политически възможно.
Реформата на Испания е най-чистият пример. Ley 8/2021, в сила от септември 2021 г., премахна дългогодишната разпоредба на Гражданския кодекс, позволяваща на съд да разреши стерилизацията на лице с интелектуално увреждане без съгласието на лицето, замествайки рамката на заместваща преценка с модел на подпомогнато вземане на решения, съобразен с член 12 от CRPD. Заключителните наблюдения на Комитета по CRPD от 2023 г. относно Испания приветстваха реформата като модел. (Вижте разбора на националната нормативна уредба на Испания за по-широкия правен контекст.)
Реформата на Австралия е щат по щат и по-бавна. Нов Южен Уелс (2022 г.), Виктория (2023 г.) и Западна Австралия (2024 г.) всеки затегнаха процедурните гаранции около разрешената от съд стерилизация на непълнолетни и възрастни с интелектуално увреждане, макар че никоя австралийска юрисдикция не е стигнала толкова далеч, колкото Испания, в премахването на правната възможност изцяло. Окончателният доклад на федералната Кралска комисия за уврежданията от 2023 г. препоръча реформа на национално ниво, приета по принцип от австралийското правителство през 2024 г.
Страните, които Комитетът по CRPD продължава да откроява в циклите 2024–26 г., включват няколко, в които правната рамка все още позволява неспешна стерилизация на основата на съгласие на трета страна. Заключителните наблюдения на Комитета идентифицират тези юрисдикции в прегледите по цикли и ги отнасят, съгласно съвместната препоръка от 2025 г., към потока за отчитане на вредните практики на Комитета по CEDAW.
Зад договорната конвергенция стои координационен слой, който не съществуваше преди десетилетие. Inclusion International председателства междуорганизационната работна група по съвместната препоръка от 2022 г. Мрежата на жените на Women Enabled / DPI (WEN-DPI) координира приноса от организации на жени с увреждания в над 60 страни. Женският кокус на International Disability Alliance (IDA-Women) беше формалният партньор с двата договорни органа през целия процес на изготвяне. От страна на финансирането, въвеждането на дезагрегирано по увреждане проследяване на финансирането от Global Fund (от цикъла на попълване от 2024 г.) и GAVI (от актуализацията на стратегията от 2024 г.) за първи път произвежда данни за това каква част от глобалния поток на здравно финансиране реално достига до услуги, достъпни за жените с увреждания. Първите публикувани цифри от маркера за уврежданията на Global Fund от 2024 г. са отрезвяващи — под 4% от разходите по грантове на национално ниво в първия отчетен цикъл бяха отбелязани като съдържащи компоненти за приобщаване на хората с увреждания — но самото наличие на цифрата е предпоставката за нейното повишаване.
Как изглежда доброто осигуряване
Събирайки нишките заедно, „доброто осигуряване“ на здравеопазване за жените с увреждания не е единична интервенция. То е стек от четири неща, разположени едно върху друго, всяко от които е достатъчно малко, че да бъде специфицирано в документ за обществена поръчка или учебна програма, но всяко от които в момента отсъства в повечето национални системи.
- Стандарт за обществени поръчки. Национални правила за обществени поръчки за оборудване за първична и майчина грижа, които изискват височинно регулируеми кушетки за преглед, мамография без прехвърляне, достъпни везни и останалата част от приложението за оборудване на СЗО от 2024 г. Капиталов бюджет, а не клинична наука.
- Дезагрегиране по увреждане в рутинните данни. Въпросите на Вашингтонската група за уврежданията, включени в здравно-административните набори от данни — не само в домакинските проучвания — така че националната система да може да проследява собствените си нива на майчина смъртност, скрининг и предписване за жените с увреждания в реално време, а не ретроспективно чрез еднократни проучвания.
- Обучителен поток. Структурирано съдържание за уврежданията в акушерските, първичните и психичноздравните учебни програми. Прегледът на акушерството на СЗО от 2024 г. се прилага по-широко: разликата е в учебната програма, а не в клиничната литература.
- Приложено подпомогнато вземане на решения. Член 12 от CRPD, направен оперативен конкретно в здравната среда, така че заместващото вземане на решения да бъде заменено като архитектура на съгласието по подразбиране около контрацепцията, стерилизацията и психиатричното лечение за жени с интелектуални и психосоциални увреждания.
Принципът „попитай жената“ от насоките за майчина грижа от 2024–26 г. е същата идея, изразена на процедурния под. Записани предпочитания, записани улеснения, записано съгласие — уловени в документацията на жената от жената, а не от настойник или от тълкуването на клиницист. Това е най-евтината интервенция в този списък и тази, която най-последователно е неизпълнена.
Какво трябва да направят дизайнерите, клиницистите и създателите на политики
За всяка група, четяща този материал, следващата конкретна стъпка е малка. За клиницистите и клиничните преподаватели: попитайте жената, запишете отговора, одитирайте честотата на записване. „Минималният процедурен под“, който съвместната препоръка описва, са два допълнителни реда на формуляра за записване за пренатална грижа и един допълнителен въпрос в гинекологичната консултация. Той не изисква промяна в политиката, за да започне да се прави утре.
За проектантите на здравни системи и служителите по обществени поръчки: прочетете приложението за достъпа до оборудване на СЗО от 2024 г. спрямо оборудването, което вашите национални стандарти за обществени поръчки в момента изискват. Където двете се разминават, разликата е правилото за обществени поръчки. Затварянето ѝ е бюджетен цикъл, а не изследователска програма.
За създателите на политики и партньорите по договорните органи: съвместната обща препоръка от 2025 г. сега е тълкувателният инструмент, който кръстосано препраща отчетните цикли по CRPD и CEDAW. Националните доклади до който и да е от комитетите, които не адресират списъка с вредни практики, от 2026 г. нататък ще привличат последващите действия на другия комитет. Най-ранното място за действие по това е подпомогнатото вземане на решения в здравната среда и правният статут на недоброволната стерилизация. Ley 8/2021 на Испания е референтният модел.
За всички: правният под е уреден от 2006 г. Това, което се промени през 2025 г., е, че двата комитета, отговорни за прилагането му, спряха да четат същите факти като два отделни въпроса. Съвместната обща препоръка на CEDAW и CRPD не е единственото нещо в движение — докладът на СЗО за равенството, поредицата на Lancet за майчината грижа, испанските и австралийските реформи за стерилизацията, маркерите за уврежданията на Global Fund и GAVI, националните одити на достъпността на майчината грижа и скрининга на гърдата — но тя е частта, която свързва останалите, защото дава на клиницистите, министерствата и донорите единен тълкувателен инструмент, който казва, на едно място, какво реално означава достъпът на жените с увреждания до здравеопазване. Затварянето на разликата остава национално решение за обществени поръчки, обучение и правоприлагане. Договорният под вече не е липсващата част.
Прочетете повече от Disability World за CRPD, за националните нормативни уредби и за по-широкия отчетен запис за 2026 г.